Formulaire

Formulaire à remplir pour la saison 2020-2021, avec une priorité par rapport aux nouveaux élèves jusqu'au 2 juillet :


Prénom élève* :

Nom élève* :

Nom des parents, si différent :

Nombre d'années de pratique (##)* :

Date de Naissance (JJ/MM/AAAA)* :


Adresse postale* :

adresse mail* :

téléphone mère (##########) :

téléphone père (##########) :

téléphone élève (##########) :


Droit à l'image dans le cadre de l'activité pratiquée* :

Autorise Les Cours Privés De La Bretèque, à diffuser, filmer, et photographier mon enfant :

Urgence pour les mineurs* :

Sous réserve d’en être informé le plus rapidement possible, nous autorisons le(s) enseignant(s) des Cours Privés De La Bretèque à prendre toute décision nécessaire en cas d’urgence, y compris le transfert à l’hôpital par un service d’urgence (Pompiers, SAMU) pour que puisse être pratiquée, toute hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie, sur notre enfant.


Classique :


Eveil :


Jazz :


Hip Hop :


Pilates Yoga et Training :


Barre à Terre :


Lady Style :


Contemporain :


Salsa Bachata :


Chant :